Les diurétiques sont des médicaments qui augmentent la diurèse. La diurèse correspond au volume urinaire éliminé en 24h.
Il existe différents types de diurétiques. Ceux qui sont utilisés en thérapeutiques sont des médicaments appelés natriurétiques ou salidiurétiques : non seulement ils augmentent la diurèse mais ils entraînent une élimination préférentielle du Na+. Donc il y a élimination de plus d'urine (en volume) mais la concentration urinaire en Na+ est aussi augmentée : Attention on ne parle pas de quantité mais de concentration !
On applique le principe d’élimination préférentielle du Na+. On agit au niveau du néphron où il existe différents sites de réabsorption du Napour Baskets Mode Bordeaux Minotta Femme Femme Bordeaux Mode Baskets Minotta pour +.
Il y a réabsorption de 80% du Na+, mais aussi réabsorption de l'eau également importante.
Au niveau du glomérule 180l de sang sont filtrés par jour.
Il existe des médicaments agissant à ce niveau mais leur action reste très faible : acétazolamide(DCI) Diamos®. Il est utilisé dans une autre indication, le glaucome car il inhibe l'anhydrase carbonique.
Elle s'enfonce dans la médula qui possède un gradient de plus en plus hypertonique. Si au niveau du tube proximal le contenu est isotonique au plasma, au niveau de l'anse de Henlé il y a réabsorption d'eau.
En bas de l'anse de Henlé l'urine est proche de la tonicité de la médula donc hypertonique. En remontant l'anse de Henlé on tombe sur le deuxième site de réabsorption de Na+ grâce à une Na+/K+ATPase. On remonte vers des milieux de moins en moins hypertoniques : il y a réabsorption de Na+ grâce à la pompe alors que la réabsorption d'eau n'est possible qu'avec l'ADH. Le Na+ réabsorbé permet d'entretenir l'hypertonie médullaire. Les antidiurétiques opèrent à ce niveau en modifiant ce gradient et donc les mouvements d'eau.
L'urine est hypotonique car le Na+ est réabsorbé au niveau du deuxième site contrairement à l'eau.
Grand site de réabsorption de Na+ couplé à un échange K+ et H+ : 2 Na+ réabsorbés contre l'échange d'un K+ et d'un H+ ceci sous l'influence de l'hormone de rétention sodée : l'aldostérone.
furosémide(DCI) - Lasilix®
Ils inhibent le site de réabsorption de Na+ qui se situe au niveau de la branche ascendante de l'anse de Henlé (deuxième site). De ce fait ils abaissent le gradient cortico-médullaire (cortico-papillaire) et diminuent les mécanismes de concentration/dilution des urines. Donc ce sont des diurétiques qui ont une action intense rapide et brève.
Ces caractéristiques précitées en font un médicament d'urgence : +++ œdème aigu du poumon.
Il est utilisé pour le traitement de l’hypertension mais à condition que la forme galénique soit adaptée c’est à dire à libération prolongée.
Oedèmes de différentes origines (cardiaques... )
Insuffisance rénale : ce sont les seuls capables de maintenir et d'augmenter le débit sanguin rénal en agissant sur les PG vasodilatatrices, alors que tous les autres diurétiques le diminuent et sont donc contre indiqués chez les insuffisants rénaux.
Donc il y a :
Dans le sang il s'agit plutôt de tendances car ces effets s'équilibrent vite. Donc les diurétiques de l'anse font partie des diurétiques hvpokaliémiants.
Il faut savoir que parallèlement le Lasilix® augmente l'élimination urinaire de Ca++. Dans certains ouvrages il est ainsi indiqué dans les hypercalcémies (mais ce n'est pas une indication de l'AMM).
Pour mémoire : le furosémide est très intense et élimine tout : Na+, K+, H+, Ca++.
oto-toxicité (c’est à dire toxicité pour l'oreille)
De même que pour certains antibiotiques (aminosides, céphalosporines) : il ne faut donc pas les associer au furosémide. Ce risque est de plus majoré chez l'insuffisant rénal.
Les thiazidiques.
Chef de file : hydrochlorothiazide(DCI) Esidrex®
Ils inhibent la réabsorption couplée de Na+ et de Cl- à ce niveau. Le transporteur Na+/Cl- est dit neutre.
Leur intensité d'action est modérée, ils ne sont donc pas utilisés en urgence mais sont particulièrement adaptés pour l'HTA et les œdèmes chroniques (pharmacocinétique beaucoup plus adaptée).
Par contre ils diminuent le débit sanguin rénal et donc sont contre-indiqués pour les insuffisants rénaux.
II existe des indications paradoxales notamment dans le traitement du diabète insipide du fait de leur action sur l'ADH.
Mais contrairement au furosémide il y diminution du Ca++. D'ailleurs les thiazidiques sont utilisés dans le traitement des lithiases calciques (calculs rénaux).
Donc il y a : natriurie et hyponatrénie, kaliurie et hypokaliémie (c’est un diurétique de type hypokaliémiant), urines acides et alcalose.
Diurétiques distaux.
Il en existe deux catégories qui agissent au niveau du quatrième site. Ils inhibent l'échange Na+/K+ et Na+/H+ et ceci selon deux mécanismes.
Dans les deux cas leur efficacité est très faible.
Augmentation du Na+ dans les urines donc hyponatrémie
Baisse du K+ urinaire et hyperkaliémie : car ils inhibent directement la pompe (diurétiques de type hynerkaliémiants).
Baisse de H+ dans les urines qui sont plutôt alcalines alors que dans le sang tendance à l'acidose.
Chef de file : spironolactone(DCI) Aldactone®
Ce sont des antagonistes des récepteurs à l’aldostérone ; ils entrent en compétition avec elle. Ils ne sont actifs (c’est à dire qu'on ne voit leurs effets) que s'il y a de l'aldostérone., donc ils sont d'autant plus actifs s'il y a un hyperaldostéronisme primaire ou secondaire et donc utilisés en particulier en association avec des diurétiques de l'anse ou des thiazidiques (qui augmentent la sécrétion d'aldostérone).
Leur structure de type stéroïde permet leur fixation aux récepteur, c'est aussi le cas des récepteurs aux stéroïdes sexuels d'où des effets indésirables de type endocrinien (gynécomastie, impuissance, troubles des règles).
Il existe un temps de latence (jusqu'à 48h) et leur effet disparaît avec celui-ci.
Chef de file : amiloride(DCI) Modamide®
Bordeaux Baskets pour Minotta Femme Mode Ils agissent directement sur le canal sodique en inhibant l'entrée de Na+. Cependant ils agissent même en l'absence d'aldostérone. (D administrés en association
Du fait de leur faible efficacité ils ne sont jamais utilisés seuls (sauf dans le cas de l’hyperaldostéronisme), mais en association :
Ils découlent des propriétés de base.
Diurétique de l'anse
thiazidiques
hyperkaliémie
Diurétiques distaux appelés aussi épargneurs de K+
Se voit rarement. Elle peut-être associée à une hypovolémie avec risques : d'hypotension, de déshydratation en particulier chez le sujet âgé d'où un détournement d'usage pour des régimes amaigrissants (pas adéquats).
Ils sont déconseillés chez les sportifs car considérés comme dopant, ils permettent en effet:
L'élimination du dopant (masque la prise du produit).
Ils sont utilisés dans le culturisme du fait de la déshydratation qui rend la peau très fine.
Diurétiques de l'anse et thiazidiques.
Bordeaux Baskets pour Minotta Mode Femme hypocalcémie avec hypercalciurie : diurétiques de l'anse.
hypercalcémie avec hyponatriurie : diurétiques thiazidiques.
dans le cadre d'un diabète préexistant. Il faut rééquilibrer le traitement hypoglycémiant.
Se traduit par une crise de goutte par précipitation de l'acide urique.
métabolisme lipidique : augmentation
En fait c'est un critère intermédiaire. Or les diurétiques ont fait la preuve de leur efficacité dans les études de mortalité, en effet, il n'y a en fait pas de répercussion clinique.
Il faut éviter :
C'est un normothymique utilisé dans les psychoses maniaco-dépressives. Il faut réaliser des dosages plasmatiques : lithiémie car la fourchette thérapeutique est étroite. Généralement, les Duq augmentent la lithiémie.
Ils agissent sur les protaglandines. Ils ont des effets indésirables sur le rein. L'association AINS Duq chez un sujet déshydraté augmente le risque d'insuffisance aiguë surtout quand il s'agit d'un sujet âgé, déshydraté et insuffisant rénal.
Utilisés en radiodiagnostic. Ils peuvent engendrer une insuffisance rénale potentialisée par l'association aux Duq.
C'est un hypoglycémiant II appartient à la classe des Biguanides hypoglycémiants. Il y a un risque d'acidose lactique lors de l'association à un diurétique.
L'hypokaliémie engendre un trouble du rythme : torsade de pointe.
médicaments allongeant l'espace QT. Il y a majoration des troubles du rythme.
Augmentation de la toxicité.
Laxatifs et Corticoides
Lors d'allergies aux sulfamides. En effet les diurétiques ont une structure de type sulfamide ce sont des substances allergisantes.
Lors des hyperkaliémies.
Lors d'insuffisance rénale.
Lors de la grossesse puisqu'ils diminuent la perfusion placentaire.
Lors de l'allaitement puisqu'ils tarissent la sécrétion de lait.
Indications :
Acetazolamide(DCI) Diamox®( inhibiteur de l'anhydrase carbonique)
Indications :
Principe : il est injecté, puis filtré au niveau glomérulaire. Dans le tubule, il ne subit pas de réabsorption, il augmente donc la pression osmotique. Il attire l'eau et relance la diurèse. Ce n'est pas un natriurétique.
Théophiline (thé), Théobromine (chocolat), Caféine (café) Elles ont des effets diurétiques (moins importants pour la théobromine).
Ils augmentent le débit de filtration glomérulaire (cf digitaliques).
Localisation :
augmentation de la natriurése
augmentation de la diurèse
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